首次所謂癲癇大發(fā)作是十分令人恐懼的，對病人的精神情緒、社會機能以及職業(yè)性質(zhì)均可產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。據(jù)全人群基礎(chǔ)前瞻性研究顯示，我們都面臨著有8-10%發(fā)生一次癲癇發(fā)作的終生危險和3%的癲癇機遇，也就是說，在特定的狀況下，我們每個人都有可能發(fā)生一次癲癇，只是有些人癲癇閾值高，有些人癲癇閾值低而已。由急性腦功能障礙引起的急性癥狀性或激發(fā)性首次癲癇發(fā)作不太可能復(fù)發(fā)(3-10%)，然而，非激發(fā)性的首次癲癇發(fā)作，根據(jù)meta分析，約30-50%將復(fù)發(fā)，第二次非激發(fā)性癲癇發(fā)作后，70-80%將復(fù)發(fā)，確定癲癇診斷。當(dāng)病人首次癲癇發(fā)作就診時，主訴描述要么是全身性發(fā)作，要么是部分性發(fā)作，其他類型如失神發(fā)作或復(fù)雜部分性發(fā)作，其實在本人或家人引起注意前或許已典型發(fā)發(fā)數(shù)次了。因此，對首次癲癇發(fā)作的判斷和處理，臨床醫(yī)師理應(yīng)熟知。合肥105醫(yī)院體檢中心何龍泉

一、 首次癲癇發(fā)作的判定

首次癲癇發(fā)作的鑒別診斷十分廣泛，最重要的包括暈厥、短暫性腦缺血發(fā)作、代謝性腦病(低血糖或電解質(zhì)紊亂)、夢樣狀態(tài)、夢驚、復(fù)雜性偏頭痛、心律失常及癔癥性發(fā)作，尤其暈厥激起缺氧后抽搐發(fā)作易誤診。所以，病人和目擊者提供的詳細(xì)病史最具診斷價值。舌咬傷雖不常見但特異性強，此外，發(fā)作后神智恍惚也應(yīng)認(rèn)為癲癇發(fā)作。如果首次癲癇發(fā)作不能確定，應(yīng)等待其再次發(fā)作，以免誤診。大量連續(xù)病例總結(jié)認(rèn)為，所謂首次癲癇發(fā)作或許并非第一次。許多病人在描述首次發(fā)作情景時多為全身性強直-陣攣性大發(fā)作，而那些單純或復(fù)雜部分性發(fā)作，如明顯的似曾相識，突然的害怕感覺，嗅覺或味覺異常，或短暫性語言障礙均沒有被診斷。首次抽搐性發(fā)作或許是首次被識別出的癲癇診斷。

二、 首次癲癇發(fā)作的激發(fā)原因

全人群基礎(chǔ)調(diào)查表明，25-30%的首次癲癇發(fā)作是急性癥狀性或由腦損傷、代謝性、中毒性腦功能障礙激起。激發(fā)因素包括發(fā)熱、頭顱外傷、酒精中毒、酒精或藥物斷戒、低血糖、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染、缺血性腦卒中、顱內(nèi)出血和誘發(fā)驚厥的藥物(如氯氮平、麥普替林、曲馬多、茶堿、g-氨基丁酸等)�？赡嫘源�謝性或中毒性疾病導(dǎo)致繼發(fā)性癲癇復(fù)發(fā)的危險性較小(≤3%)，而如腦膿腫等對腦產(chǎn)生永久性損害的疾病所激發(fā)的癲癇復(fù)發(fā)危險性較高(≥10%)。由嚴(yán)重心理應(yīng)激或嚴(yán)重睡眠剝奪引起的癲癇發(fā)作不認(rèn)為是急性癥狀性癲癇發(fā)作，而是由上述因素對有癲癇潛在疾病的易感個體的觸發(fā)所致。比較罕見的還有閃爍光源或閱讀也可觸發(fā)癲癇發(fā)作。

三、 首次癲癇發(fā)作的檢查和診斷

對于兒童首次癲癇發(fā)作，血、尿、腦脊液常規(guī)檢查對診斷意義不大。然而對其病史及發(fā)作時的狀況調(diào)查對診斷十分重要。如一位胰島素依賴型糖尿病患兒需判定有無發(fā)生低血糖，而發(fā)熱和頭痛的成人應(yīng)腰椎穿刺來除外腦炎的可能。

如果首次癲癇發(fā)作為非激發(fā)性發(fā)作， EEG和MRI檢查具有診斷價值。當(dāng)無法進行EEG和MRI檢查時，只能依靠病史來作出判斷。如果首次癲癇發(fā)作24-48小時內(nèi)EEG檢查，約70%病例有實質(zhì)性異常(延遲時間長后其異常率可能低些)，當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)EEG檢查無陽性發(fā)現(xiàn)時，睡眠剝奪EEG可在另外的13-31%病例中檢測到棘波發(fā)放。與CT檢查比較，MRI更能檢出小的腫瘤或其他病理變化，首次癲癇發(fā)作后直接應(yīng)用MRI檢測出異常在成人比兒童常見。Pohlmann-Eden等報告一組166例成人首次癲癇發(fā)作CT和MRI檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)最常見的病因為腦血管病(26%);其次為腦腫瘤(12%)、外傷性疤痕病灶(5%)以及其他原因(4%)。皮質(zhì)下血管性腦病本身可增加癲癇發(fā)作的危險，在老年人首次癲癇發(fā)作可以由無癥狀性腦卒中引起，而這種腦卒中只有通過MRI檢查才可識別。

一旦排除了癥狀性原因后，下一步應(yīng)判斷首次癲癇發(fā)作是否為部分性或全身性癲癇綜合征，是否應(yīng)用藥物治療。一次癲癇發(fā)作后可以診斷癲癇綜合征，但單次發(fā)作診斷癲癇是不夠的，癲癇的診斷意味著復(fù)發(fā)的危險，而癲癇綜合征是個大的概念，包括發(fā)病年齡、病因、預(yù)后和對治療的反應(yīng)。比如一個首次夜間發(fā)作和典型EEG棘波兒童，可以診斷為良性運動性癲癇，這是一種遺傳病因的疾病，占兒童期癲癇的15%，且總是時輕時重。King等在一項300例年長兒童和成人首次癲癇發(fā)作的前瞻性研究中報告，癲癇綜合征的診斷占80%，臨床詳細(xì)資料加家族史便可以得出診斷占47%，結(jié)合EEG檢查得出診斷提高30%，加上MRI又提高診斷率4%。

四、 首次癲癇發(fā)作復(fù)發(fā)危險和病人活動限制

首次癲癇發(fā)作者一旦知曉發(fā)作的實質(zhì)，往往能通過自身預(yù)防，避免激發(fā)或觸發(fā)因素可以降低復(fù)發(fā)。例如通宵達旦學(xué)習(xí)后發(fā)生首次發(fā)作的學(xué)生，最好避免睡眠剝奪。Berg在一項Meta分析資料結(jié)論，首次非激發(fā)性發(fā)作后的2年間復(fù)發(fā)危險為42%，60-70%復(fù)發(fā)發(fā)生在首次發(fā)作后6月內(nèi)，此后，復(fù)發(fā)危險指數(shù)降低。復(fù)發(fā)的最重要危險因素是病因和EEG異常，尤其局灶棘波。至于24小時內(nèi)2次明確的非激發(fā)性發(fā)作的臨床意義不確定。一項前瞻性研究認(rèn)為，有些這類2次發(fā)作者可以視為單次首次發(fā)作;而另一項研究結(jié)論應(yīng)視為分離的獨立發(fā)作，可以診斷為癲癇。

首次非激發(fā)性癲癇發(fā)作且未予治療者活動限制因人而異，發(fā)作后2-3月內(nèi)應(yīng)避免游泳、潛水、攀巖等易造成創(chuàng)傷危險的活動，并且暫停危險的機械操作至少6個月。法律關(guān)于首次癲癇發(fā)作后駕駛執(zhí)照的暫停各國標(biāo)準(zhǔn)不一，有的不限制，有的暫停為一年。在英國，非營運性駕駛必須在一次非激發(fā)性發(fā)作后一年未再發(fā)作方可允許;營運性駕駛必須在非激發(fā)性發(fā)作后經(jīng)抗癲癇藥物治療10年未再發(fā)作方可允許。對于神經(jīng)科醫(yī)師來說，大家一致認(rèn)為，首次非激發(fā)性癲癇發(fā)作后3-6月停止非營運性駕駛，如果首次發(fā)作為急性癥狀性發(fā)作，大部分病人3月后可以駕駛;營運駕駛員首次非激發(fā)性發(fā)作后應(yīng)予更多的限制，一般認(rèn)為未服抗癲癇藥物2年未發(fā)作方可允許。

五、 首次癲癇發(fā)作癲癇藥物治療

首次癲癇發(fā)作后是否藥物治療仍有爭論。臨床實踐認(rèn)為，在兒童首次發(fā)作，藥物治療可以減少復(fù)發(fā)，但不能根除復(fù)發(fā)，無長期緩解作用。最近2項大樣本隨機研究顯示，兒童和成人首次癲癇發(fā)作后服抗癲癇藥物和未服藥物對比研究得出的結(jié)論完全相同。決定治療必須權(quán)衡再一次發(fā)作危險與長期服藥副作用危險的利弊。當(dāng)復(fù)發(fā)的危險度很高，比如局部結(jié)構(gòu)性腦損害和相應(yīng)的EEG癲癇波活動(如卒中和腦膿腫后)、當(dāng)復(fù)發(fā)性發(fā)作引起損傷危險很高(如伴頸椎骨折、嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥或近期服用抗凝劑);當(dāng)復(fù)發(fā)可能導(dǎo)致經(jīng)濟困難(如被解雇)，藥物治療是正確的。

1、 藥物的選擇

首次癲癇發(fā)作若決定藥物治療，應(yīng)選擇高效、安全性耐受性好、藥物相互反應(yīng)小的藥物，以獲得病人良好的生活質(zhì)量，因為約半數(shù)病人自首次發(fā)作后沒經(jīng)治療也從未發(fā)生再次發(fā)作。藥物開始劑量應(yīng)在低范圍，因為神經(jīng)毒性和對認(rèn)知的副反應(yīng)，應(yīng)避免使用苯妥英和巴比妥類藥物。

如果確定為癲癇綜合征，以下抗癲癇藥物是有效的：

l 部分性發(fā)作：卡馬西平，苯二氮卓(尤其兒童)，加巴噴丁， 拉莫三嗪，奧卡西平，托吡酯，丙戊酸鹽。

l 全身性發(fā)作：拉莫三嗪，托吡酯，丙戊酸鹽。

藥物的選擇應(yīng)個體化，要考慮致畸因素、病人的認(rèn)知能力、藥物相互作用、醫(yī)師對藥物的了解程度以及價格因素。

2、藥物治療時限

兒童時期癲癇發(fā)作藥物治療通常應(yīng)用至患兒停止發(fā)作1-2年，如果兒童首次發(fā)作后開始藥物治療，一般持續(xù)至停止發(fā)作1年以上，除非少數(shù)幾個癲癇綜合征，如青年型肌陣攣性癲癇，需要長時間的藥物治療。成人首次發(fā)作后藥物治療的時限沒有確切的數(shù)據(jù)予以指導(dǎo)，每個病人應(yīng)根據(jù)個體具體情況而定，包括下一次發(fā)作時對健康和社會所產(chǎn)生的后果�？衫�用EGG和神經(jīng)影像學(xué)來協(xié)助藥物治療的決定，因為持續(xù)的EEG異常和明確的病因，即使癲癇緩解幾年后，藥物撤除后也有很高的復(fù)發(fā)危險。對成人患者而言，在開始治療前就應(yīng)慎重考慮藥物中止的各項臨床指標(biāo)，如果首次癲癇發(fā)作后即開始藥物治療，建議至少維持1年治療，除非復(fù)發(fā)危險很低的病人，沒有發(fā)作6個月就夠了。

結(jié)論

首次癲癇發(fā)作對每個個體來說有著不確定的未來，但復(fù)發(fā)的后果在不同的地區(qū)和社會情景下個體間是不同的。藥物治療應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)狀況和個人及家庭的利弊來決定，判斷和治療的根本目的是使病人生活質(zhì)量更趨完美，使之感覺到近似健康又時刻警覺獲得兩者平衡至少1年。個體化應(yīng)對策略將通過臨床醫(yī)師認(rèn)真地指導(dǎo)得到改善。