呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)可以應(yīng)用于麻醉機(jī)和呼吸機(jī)的安全應(yīng)用、各類呼吸功能不全、心肺復(fù)蘇、嚴(yán)重休克、心力衰竭和肺梗死以及確定全麻氣管內(nèi)插管的位置等臨床環(huán)境中。呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)是除體溫、呼吸、脈搏、血壓、動(dòng)脈氧飽和度以外的第六個(gè)基本生命體征。

2.呼吸功能的監(jiān)測(cè),目前仍依賴于目前高度依賴血氧飽和度,不能及時(shí)反饋呼吸狀況(延遲5~8分鐘),而呼氣末二氧化碳連續(xù)監(jiān)測(cè)作為呼吸監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)被廣為認(rèn)可。

呼吸損傷的定義

那么什么是呼吸損傷呢?顧名思義,其是一種呼吸功能的損傷,且有較高可能由于失代償進(jìn)一步發(fā)展為呼吸衰竭,甚至死亡,只有及時(shí)有效地進(jìn)行干預(yù),才可能避免災(zāi)難性事件的發(fā)生。

02呼吸損傷的危害

清醒鎮(zhèn)靜面臨著一些挑戰(zhàn),例如:接受鎮(zhèn)靜的患者往往年齡過(guò)大或身體衰弱;需要接受更復(fù)雜或更長(zhǎng)時(shí)間的操作;在觀察患者呼吸時(shí)存在一定困難,例如臨床醫(yī)師與患者分開(kāi)、手術(shù)單巾的遮蓋、環(huán)境光線昏暗、患者體位不利于觀察呼吸等。

控制并避免呼吸損傷事件的發(fā)生具有重要意義,相關(guān)數(shù)據(jù)表明,呼吸損傷是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)入住、營(yíng)救電話呼叫和緊急救援呼叫的首要原因,并且2019年的數(shù)據(jù)顯示,由于呼吸損傷導(dǎo)致的住院花費(fèi)高達(dá)370億美元。此外,伴有呼吸損傷入院的患者的死亡率比普通患者高29倍!而這些不良事件往往是可以預(yù)防的,研究表明,超過(guò)三分之二的首次呼吸暫停事件是可能避免的。呼吸損傷是第二大可避免的患者安全事故,第三大美國(guó)住院費(fèi)用增長(zhǎng)最快的原因,以及第三大美國(guó)最常見(jiàn)可避免死亡的原因和第五大住院費(fèi)用增加誘因。

03呼吸損傷的防治策略

在美國(guó),中度鎮(zhèn)靜下行介入放療治療的患者發(fā)生呼吸損傷的危險(xiǎn)因素主要有:長(zhǎng)期阿片藥物使用、藥物濫用、年齡大于65歲和睡眠呼吸暫停疾病。呼吸損傷的發(fā)生往往會(huì)導(dǎo)致患者住院率增加、有創(chuàng)機(jī)械通氣和ICU費(fèi)用增加,同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致ICU住院時(shí)長(zhǎng)和出院前死亡率增加。通過(guò)回顧有關(guān)案例可知,在與鎮(zhèn)靜有關(guān)的醫(yī)療訴訟案件中,62%的過(guò)度鎮(zhèn)靜案例可以通過(guò)更好的監(jiān)測(cè)來(lái)防止發(fā)生。有關(guān)醫(yī)療訴訟案件中,由于過(guò)度鎮(zhèn)靜或過(guò)量使用阿片類藥物導(dǎo)致的呼吸抑制事件最為常見(jiàn),而且此類事件往往通過(guò)更好的監(jiān)測(cè)就可避免,例如術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)監(jiān)測(cè)。Woodward等人發(fā)現(xiàn),在92%的過(guò)度鎮(zhèn)靜案例中,往往沒(méi)有PETCO2監(jiān)測(cè)。Larson教授表明,由于過(guò)度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的呼吸醫(yī)療事故往往與失敗的呼吸監(jiān)測(cè)相關(guān)聯(lián),通過(guò)改善呼吸監(jiān)測(cè)可以很好地避免此類事件的發(fā)生。一項(xiàng)關(guān)于非手術(shù)室內(nèi)麻醉的研究表明,與手術(shù)室內(nèi)麻醉相比,手術(shù)室外麻醉的肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著更高,而其中相當(dāng)一部分事件是可以避免的。

美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)關(guān)于全麻及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平的定義如表1所示。通過(guò)表格我們可以了解到,一般中度鎮(zhèn)靜情況下患者的氣道是無(wú)需干預(yù)的,而自主呼吸也是充足的。但是在深度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛情況下,氣道干預(yù)則可能是需要的,而患者的自主呼吸也可能存在不足。這也就提醒我們要多加關(guān)注此類患者。根據(jù)氧合與通氣的示意圖我們可知,氧氣通過(guò)肺進(jìn)入循環(huán)并到達(dá)細(xì)胞內(nèi)部,而細(xì)胞產(chǎn)生的二氧化碳則再通過(guò)循環(huán)到達(dá)肺泡被呼出。但是,在呼吸監(jiān)測(cè)過(guò)程中僅僅依靠脈搏血氧飽和監(jiān)測(cè)是不夠的,因?yàn)槠渲荒軒Ыo我們氧合有關(guān)的信息,例如低氧血癥,而通氣相關(guān)的信息則需要靠PETCO2監(jiān)測(cè)才能獲得,例如氣道阻塞和呼吸暫停等。

表1 全麻及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平的定義

04PETCO2監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)介

那么如何解決鎮(zhèn)靜患者的呼吸監(jiān)測(cè)問(wèn)題呢?PETCO2監(jiān)測(cè)是其中的關(guān)鍵。那么什么是PETCO2監(jiān)測(cè)?其是一種非侵入的持續(xù)呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測(cè),不僅可以提供給我們例如呼氣末二氧化碳濃度、呼氣末二氧化碳波形、呼吸頻率及趨勢(shì)等信息,還可以間接提供氧飽和度、脈搏、血氧容積波形等數(shù)據(jù)。例如,通過(guò)呼氣末二氧化碳波形我們可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)呼吸驟停、過(guò)度換氣、氣道阻塞、通氣不足、二氧化碳復(fù)吸等情況。氣道阻塞的典型癥狀便是打鼾,處理策略主要有抬起下頦、托起下顎,插入口咽通氣道以及進(jìn)行鼻部通氣等。而窒息則表現(xiàn)為無(wú)呼吸反應(yīng),處理方法主要包括停止鎮(zhèn)靜,開(kāi)始滴定拮抗劑,面罩通氣,喉罩置入通氣,以及氣管插管等。

PETCO2監(jiān)測(cè)擁有諸多優(yōu)點(diǎn):①其是一種持續(xù)且非侵入性監(jiān)測(cè)方法;②高敏感性,能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)呼吸抑制;③高特異性:能有效排除沒(méi)有呼吸抑制的情況;④高可信度:準(zhǔn)確而便于及時(shí)獲得;⑤反應(yīng)迅速:從發(fā)生呼吸抑制到讀數(shù)變化用時(shí)短暫。

那么PETCO2監(jiān)測(cè)在臨床研究中的結(jié)果如何呢?接下來(lái)我們將通過(guò)一系列已發(fā)表的研究進(jìn)行探討。首先是一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),247例患者在阿片類藥物及苯二氮䓬類藥物的麻醉下接受內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP),患者被隨機(jī)分為兩組,其中一組患者使用PETCO2監(jiān)測(cè),而另一組不用。結(jié)果發(fā)現(xiàn),使用PETCO2監(jiān)測(cè)組患者的缺氧事件發(fā)生數(shù)為69,而對(duì)照組為132;呼吸暫停的發(fā)生率在呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)組為41%,而對(duì)照組高達(dá)63%。這項(xiàng)研究提示我們,PETCO2監(jiān)測(cè)或許有利于早期發(fā)現(xiàn)缺氧與呼吸暫停。有關(guān)PETCO2監(jiān)測(cè)的薈萃分析也表明,與沒(méi)有PETCO2監(jiān)測(cè)的患者相比,配有PETCO2的患者發(fā)現(xiàn)呼吸抑制的人數(shù)是對(duì)照組的17.6倍之高。Saunders等人的研究指出,PETCO2監(jiān)測(cè)能夠顯著減少中度及重度去氧飽和事件的發(fā)生,并降低對(duì)輔助呼吸機(jī)的使用。Parker等則表明,與普通標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)相比,PETCO2監(jiān)測(cè)可以顯著減少31%低血氧癥的風(fēng)險(xiǎn)。Conway等人的研究發(fā)現(xiàn),PETCO2監(jiān)測(cè)可以顯著降低缺氧事件的發(fā)生,RR值為0.71。一項(xiàng)關(guān)于PETCO2監(jiān)測(cè)在小兒中度鎮(zhèn)靜的研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)鏡操作人員在沒(méi)有PETCO2監(jiān)測(cè)的幫助下只發(fā)現(xiàn)了3%的通氣不足,并且沒(méi)有發(fā)現(xiàn)呼吸暫停事件,而PETCO2監(jiān)測(cè)下工作人員發(fā)現(xiàn)肺泡通氣不足現(xiàn)象占到總數(shù)的56%,而呼吸暫停占到24%,提示PETCO2監(jiān)測(cè)下更容易發(fā)現(xiàn)通氣不足,從而避免低氧血癥的發(fā)生。

在臨床實(shí)踐中,PETCO2監(jiān)測(cè)更是受到多個(gè)學(xué)會(huì)的推崇,并寫(xiě)入相應(yīng)的臨床指南。2011年版ASA相關(guān)指南中明確提到,除非患者自身特殊情況,對(duì)于接受中度或深度鎮(zhèn)靜的患者,應(yīng)進(jìn)行充足的通氣和PETCO2監(jiān)測(cè),并加以持續(xù)的評(píng)估與觀察。而在2018版最新指南中,ASA又再次強(qiáng)調(diào)了PETCO2監(jiān)測(cè)的重要性,并指明其證據(jù)等級(jí)高于其他監(jiān)測(cè)參數(shù),達(dá)到A1-B至A2-E級(jí)。美國(guó)放射醫(yī)學(xué)與介入放射學(xué)學(xué)會(huì)也在有關(guān)指南中提出,接受中度或深度鎮(zhèn)靜的患者應(yīng)進(jìn)行充足的通氣及PETCO2監(jiān)測(cè)。放射與影像護(hù)理學(xué)會(huì)對(duì)于PETCO2監(jiān)測(cè)也做出了相應(yīng)推薦,并指出該項(xiàng)技術(shù)有助于幫助醫(yī)生及早發(fā)現(xiàn)呼吸抑制、通氣不足及呼吸暫停等不良呼吸事件,有利于改善患者預(yù)后。此外,放射與影像護(hù)理學(xué)會(huì)還指明,PETCO2監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)低廉而有效的監(jiān)測(cè)手段,無(wú)論患者是否接受鎮(zhèn)靜,都應(yīng)當(dāng)被全程使用,以減少操作過(guò)程中不良呼吸事件的發(fā)生。隨著應(yīng)用的逐漸推廣,PETCO2監(jiān)測(cè)正受到越來(lái)越多學(xué)會(huì)的支持與推薦。

PETCO2監(jiān)測(cè)技術(shù)不僅安全性高,還帶來(lái)實(shí)際的經(jīng)濟(jì)獲益。在一篇關(guān)于內(nèi)鏡檢查醫(yī)療費(fèi)用分析的文章發(fā)現(xiàn),PETCO2監(jiān)測(cè)能夠使接受胃腸鏡檢查患者的死亡率降低大約47%,并減少大約10%的納洛酮/氟馬西尼用量。此外,PETCO2監(jiān)測(cè)有助于減少手術(shù)操作被打亂。由于呼吸不良事件導(dǎo)致的手術(shù)流程中斷往往是可以預(yù)防的。即使是像低氧飽和、呼吸暫停、淺呼吸這類輕度不良事件也會(huì)造成計(jì)劃被打亂與操作延遲。對(duì)呼吸不良事件的早期發(fā)現(xiàn)及干預(yù)可以幫助我們避免更嚴(yán)重的不良事件發(fā)生。一篇關(guān)于PETCO2監(jiān)測(cè)對(duì)鎮(zhèn)靜下胃腸鏡操作醫(yī)療花費(fèi)與獲益分析的文章中指出,PETCO2監(jiān)測(cè)能夠分別使接受深度和中度鎮(zhèn)靜患者發(fā)生緊急事件的比例下降27.2%和18.0%,而減少的緊急事件預(yù)計(jì)可以分別減少醫(yī)療開(kāi)支85美元和35美元。在另一篇關(guān)于胃腸鏡檢查費(fèi)用分析的研究發(fā)現(xiàn),常規(guī)PETCO2監(jiān)測(cè)的實(shí)施平均可以幫助醫(yī)院節(jié)省超過(guò)30萬(wàn)美元的醫(yī)療費(fèi)用。然而作者也指出,PETCO2監(jiān)測(cè)裝置普及所帶來(lái)的開(kāi)銷限制了其臨床廣泛應(yīng)用。但總體而言,普及PETCO2監(jiān)測(cè)具有良好的臨床應(yīng)用前景,并值得推廣。

05微旁流PETCO2監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)介

微旁流PETCO2監(jiān)測(cè)技術(shù)的定義 微旁流PETCO2監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、實(shí)時(shí)、連續(xù)的功能學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo),單次所需采樣量低,給氧同時(shí)亦能穩(wěn)定采樣出數(shù),其在臨床工作中得到了越來(lái)越廣泛的使用,監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括CO2濃度值、波形圖、呼吸頻率,變化趨勢(shì)等。由于其與SpO2監(jiān)測(cè)儀相連,通過(guò)CO2濃度監(jiān)測(cè)指標(biāo),臨床醫(yī)師也可以同樣監(jiān)測(cè)SpO2、脈搏、血液灌注和其變化趨勢(shì)。

微旁流PETCO2監(jiān)測(cè)技術(shù)的重要性 我們來(lái)看部分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一項(xiàng)2016年發(fā)表的ASA“已結(jié)案索賠分析”表明,呼吸抑制是過(guò)量使用鎮(zhèn)靜藥后對(duì)機(jī)體造成損害的最常見(jiàn)原因之一,但是接近一半的呼吸抑制可通過(guò)采取各種更優(yōu)的監(jiān)測(cè)手段來(lái)進(jìn)行預(yù)防,包括使用PETCO2監(jiān)測(cè)儀、提高醫(yī)護(hù)人員警覺(jué)性、采用有聲報(bào)警器等。

06中度鎮(zhèn)靜患者中的應(yīng)用

在美國(guó),急性呼吸損傷對(duì)中度鎮(zhèn)靜下行介入放療手術(shù)患者的影響主要有以下幾點(diǎn):①與正常相比,住院費(fèi)用顯著增加6,904美元;②與正常相比,ICU住院費(fèi)用增加1,961美元;③病房住院天數(shù)和ICU住院天數(shù)分別增加1.1天和0.9天。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)也表明,伴有呼吸損傷的患者ICU入住比例和機(jī)械通氣比例分別高達(dá)33.6%和59.7%,而不伴有的患者ICU入住比例和機(jī)械通氣比例僅為1.6%和25.5%;此外,伴有呼吸損傷的患者院內(nèi)死亡比例達(dá)到27.1%,而正�；颊邇H為3.2%。由此可見(jiàn),對(duì)于中度鎮(zhèn)靜下行介入放療手術(shù)患者而言,急性呼吸損傷事件會(huì)對(duì)患者的健康造成嚴(yán)重影響。

那么,對(duì)鎮(zhèn)靜患者實(shí)施PETCO2監(jiān)測(cè)究竟會(huì)增加還是降低其醫(yī)療費(fèi)用呢?對(duì)此,相關(guān)研究文獻(xiàn)報(bào)道指出,PETCO2監(jiān)測(cè)能夠有效改善患者預(yù)后,減少患者死亡率和術(shù)后不良事件的發(fā)生,因此有利于減少患者醫(yī)療費(fèi)用。在另一篇文獻(xiàn)中也證明,PETCO2監(jiān)測(cè)預(yù)計(jì)能夠?yàn)槊课簧疃孺?zhèn)靜下接受胃腸鏡檢查患者節(jié)省大約85美元的醫(yī)療費(fèi)用。

關(guān)于PETCO2監(jiān)測(cè)的輔助教學(xué)資源有許多可供我們參考。例如,一篇關(guān)于PETCO2監(jiān)測(cè)在放療與影像護(hù)理實(shí)踐中的應(yīng)用文獻(xiàn)向我們介紹了,PETCO2監(jiān)測(cè)的概念、實(shí)際操作指南、生理學(xué)概述,以及標(biāo)準(zhǔn)化方法分析。這篇文獻(xiàn)還指出,PETCO2監(jiān)測(cè)有助于進(jìn)行患者氣道情況的確認(rèn),心臟驟停的管理,以及轉(zhuǎn)運(yùn)患者途中的監(jiān)測(cè)。為了幫助大家更好地開(kāi)展PETCO2監(jiān)測(cè),講者還為大家提供了一些可供參考的操作指南網(wǎng)址,供大家學(xué)習(xí)使用。隨后講者展示了一些二氧化碳監(jiān)測(cè)配件及警報(bào)管理設(shè)置。

06典型案例分析

最后講者為大家?guī)��?lái)了一個(gè)典型案例�；颊邽榕�性,39歲,體重指數(shù)(BMI)=38kg/m2,因腹部未知疼痛就診,排除急性膽囊炎和闌尾炎。有慢性疼痛病史,接受過(guò)加巴噴丁和羥考酮治療。有過(guò)扁桃體切除手術(shù)和腺樣體切除。消化科醫(yī)生決定行食管胃十二指腸鏡和腸鏡檢查,確認(rèn)是否為Barret食管病或腹腔疾病。分析患者情況我們發(fā)現(xiàn),患者可能存在以下引起呼吸損傷的風(fēng)險(xiǎn)因素:①可能存在未被診斷的睡眠呼吸暫停綜合征;②肥胖;③患者有基礎(chǔ)疾病且有用藥史。在對(duì)患者進(jìn)行2mg咪唑+100μg芬太尼靜脈注射后,患者出現(xiàn)了如下二氧化碳波形。此時(shí)我們應(yīng)盡快刺激患者進(jìn)行深呼吸,拖起下頜,使患者處于鼻孔朝下位置以打開(kāi)氣道。在我們進(jìn)行上述操作后,患者又出現(xiàn)了如下的波形,我們?cè)撊绾卫^續(xù)處理呢?此時(shí)我們應(yīng)該停止一切鎮(zhèn)靜藥物的使用,在開(kāi)放口腔及鼻腔氣道同時(shí),輔助使用氣囊/氣閥/面罩通氣以保證PETCO2在可接受的數(shù)值。緊接著,患者又出現(xiàn)了如下波形,而且在你的刺激和氣道保證下沒(méi)有任何反應(yīng)。此時(shí),你應(yīng)該盡快給予藥物拮抗劑,并在必要時(shí)使用聲門(mén)上通氣裝置或氣管內(nèi)插管。

綜上所訴,呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)對(duì)臨床麻醉手術(shù)有著重要意義:

1.鎮(zhèn)靜具有引發(fā)通氣不足以及氣道相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)加以關(guān)注。

2.呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)為我們及早發(fā)現(xiàn)并干預(yù)呼吸損傷事件提供了有力支持。

3.PETCO2監(jiān)測(cè)有助于減少大約50%由于深度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的嚴(yán)重不良事件。

4.PETCO2監(jiān)測(cè)受到包括ASA在內(nèi)多個(gè)專業(yè)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)的推薦與要求。

5.在胃腸鏡檢查中使用PETCO2監(jiān)測(cè)有助于通過(guò)減少不良事件的發(fā)生來(lái)降低醫(yī)療費(fèi)用。

6.相關(guān)指南及操作說(shuō)明可以幫助我們更好地在臨床工作中開(kāi)展PETCO2監(jiān)測(cè)。